Lebenslagenführer

Wenn Sie Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen wollen, müssen Sie bei der Pflegekasse zunächst die Feststellung der Pflegebedürftigkeit beantragen. Die Pflegekasse wird dann eine sogenannten Pflegestufe für die pflegebedürftige Person festlegen.

Die Pflegestufen beschreiben den Grad der Pflegebedürftigkeit und den Umfang der Leistungen, die Sie in Anspruch nehmen und somit bean­tragen können. Die Einstufung reicht von I (erheblich pflegebedürftig) über II (schwer pflegebedürftig) bis III (schwerst pflegebedürftig). Die Pflegekassen zahlen entsprechend der Einstufung für

• Pflegegeld
• Sachleistung (häuslicher Pflegedienst)
• Kombinationsleistungen aus Pflegegeld und Sachleistungen
• Tages- und Nachtpflege
• Kurzzeitpflege
• Ersatz- oder Verhinderungspflege
• Zuschüsse zu Umbau und Wohnungsanpassung
• Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
• Zusätzliche Betreuungsleistungen
• Soziale Absicherung der Pflegepersonen
• Pflegekurse für Pflegepersonen
• vollstationäre Pflege

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit können beantragen:

• die versicherte Person
• eine andere, von der versicherten Person bevollmächtige Person oder
• der oder die gesetzlichen Vertreter oder Betreuer der versicherten Person
• bei Minderjährigen die Eltern

Leistungen der Pflegeversicherung bekommt, wer mindestens zwei Jahre Beiträge eingezahlt hat oder familienversichert war.

• Reichen Sie einen formlosen Antrag bei der Pflegekasse Ihrer Krankenversicherung ein oder nutzen Sie das entsprechende Formular Ihrer Pflegekasse.
• Die Pflegekasse ist verpflichtet, Ihnen einen Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen anzubieten (auf Wunsch auch bei Ihnen zu Hause). Sollte dies nicht möglich sein, muss sie Ihnen einen Gutschein für eine Beratung bei einer anderen geeigneten Beratungsstelle ausstellen.
• Des Weiteren erhebt die Pflegekasse Ihre spezifischen Daten und leitet Ihren Antrag unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei knappschaftlich Versicherten an den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) weiter.
• MDK oder SMD erstellen ein Pflegegutachten, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand festzustellen und abzuschätzen. Das geschieht im Rahmen eines zuvor angemeldeten Hausbesuchs.
• Die Pflegekasse muss innerhalb von fünf Wochen nach Eingang Ihres Antrages entscheiden. Sie erhalten hierüber einen schriftlichen Bescheid. Trifft sie innerhalb dieser Frist keine Entscheidung, erhalten Sie EUR 70 für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung. Dies gilt aber nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn Sie oder die Person, die Sie vertreten, sich in stationärer Pflege befinden und mindestens die Pflegestufe I bereits anerkannt ist.

HINWEIS: Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten.

Die Pflegekasse hat folgende gesetzlich vorgeschriebene Fristen einzuhalten:

• Der oder dem Antragstellenden muss spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden. Bei Erstanträgen können Leistungen der Pflegeversicherung frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden.
• Der Medizinische Dienst hat seine Empfehlung unverzüglich der Pflegekasse mitzuteilen.
• Der Medizinischen Dienst muss die antragstellende Person unverzüglich schriftlich darüber informieren, welche Empfehlung er an die Pflegekasse weiterleitet.

Hat die Pflegeperson bei ihrem Arbeitgeber Pflegezeit angemeldet, gelten für die Begutachtung der oder des Pflegebedürftigen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beziehungsweise durch den Sozialmedizinischen Dienst folgende Fristen:

• bei stationärem Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationsklinik: Begutachtung innerhalb von einer Woche nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse
• bei Aufenthalt in häuslicher Umgebung: Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse

Die Antragstellung ist für Sie kostenlos.

• § 18 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) – Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
• Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz)
• Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz, PNG)